資料請求

白内障手術についての詳しい資料をお送りいたします。
ご希望の方は、下記のフォームよりお申し込みください。

※今すぐご覧になりたい方のために、PDF版もご用意しております。

*は必須項目

お名前
漢字
ふりがな
ご住所
(半角数字)入力例:4560003

電話番号

(半角数字)入力例:0528720490
メールアドレス

〈半角英数〉
生年月日
西暦 生まれ
性別
お選びください   
お問い合せ内容
■最初に当院をお知りになったきっかけを教えてください。

1. インターネット・ホームページ

2. 知人紹介

3. 眼科紹介 選択肢にない場合

4. 雑誌・情報誌

5. その他 選択肢にない場合

もし、1週間以上過ぎても資料が届かない場合、送信内容が正常に受理されていない可能性がございます。大変恐れ入りますが、再度お申し込みフォームからご請求頂くか、お電話()くださいますようお願いいたします。

なお、ご提供いただきました個人情報は、ご本人の同意または正当な理由がある場合を除き、第三者に開示・提供はいたしません。 詳しくは、プライバシーポリシーをご覧ください。

名古屋アイクリニックが選ばれる理由

  • レンズの種類が豊富
  • 信頼される医師・スタッフ
  • お待たせしません
ページトップへ